医改方案今日公布，细算百姓得失

黑锅

折腾3年，数十易稿，从无人问津到群情激愤，从群情激愤到初现希望，今天，这份背负着解决“看病贵、看病难”重任，改善我国恶劣医疗环境的《医改方案》及附件、释义终于要揭开面纱了。毫无疑问，今天将是陈竺及其卫生部最紧张的一天，因为这份方案究竟会收获什么样的反响，谁也没底。
       我们在3个月前就知道了今天这份《方案》的主要内容，也了解历次修改、修饰。借助对医疗政策、法规的理解，医疗保障、医疗服务现状认识，医、患、药、行政四方的心态了解等优势，抢先就老百姓的得失作一点评，希望有助于大家阅读《方案》，起到“打预防针”的作用。
       得失篇：三七开
       本次“医改”的最大亮点和当家花旦是取消“以药养医”，配角是“管办分离”。而对公立医院本身，除了对其药局大动干戈外，基本未触及。因而，应该称“医改”为“药改”。下面我们主要从药、医保、医疗服务三方面来分析老百姓的“得”与“失”。

       得一：药费大降

       老百姓从这次医改中获得的最大实惠将来自于药和药费，它将占到全部好处的80%以上。本轮医改的主要目标是取消“以药养医”，具体措施为取消医院药物加成、医药分家、实行基本药物制度三大块。这三条对准的目标都是医院。
       我国消耗的药物中，75-80%在医院。2008年我国医院采购药物达到了6500亿以上，其中65%以上不是基本药物。在所使用的药物中，85%以上不是基本药物。也就是说，我国医院所使用的药物中，85%以上是超标的、不符合基本药物制度的。
       2008年我国医院从15%的药物加价中获得的利益在1000-1200亿之间（之前北京的“专家”们计算的3200亿是胡说八道），从超标采购、超范围使用药物而获得的公开和地下利润大致在1500亿左右。这两部分共同构成了“以药养医”，占同年公立医院总收入的60%左右。
       取消药物加成将使老百姓的药费直接下降1000亿，2008年我国总医疗支出也将降到10000亿左右，导致老百姓医疗费自费部分下降20%.
       实行基本药物制度，即只有基本药物才能报销，不得到患者许可，非基本药物患者可拒绝付费后，按我国现实基本药物价格为非基本药物价格1/2-1/4计算，老百姓实际的药费还将下降约2000亿，相当于2008年总医疗开支的20%.从中，老百姓自费部分下降40%左右
      “医药分家”只是一种管理措施，是防止医院违规用药，并不能带来直接的效益。
       综合上述三条，取消“以药养医”的结果将使我国在现水平上的医疗费开支下降30-35%，药费下降50%左右。如果迅速推出《基本药物制度》、《基本医疗制度》，药费可能下降70%，医疗总开支可望降低40%.
       上面是老百姓在经济上获得的好处。实际上，与经济相比，身体和生命上的好处更有意义。目前我国医院普遍滥用的药物是抗生素、中成药、新型制剂等。这些药物虽然也能治病，但却是以伤害患者未来利益和身体为代价的。这类内容比较敏感，不便详述。不过，医药技术的研究和发展都是为提高医疗的“技术性”、“专业性”服务的，越先进的技术、越复杂的药物所代表的是高度的未知性、风险性、利益性。大家只要明白这一点就够了。
      得二：医保上限提升

       除了药之外，国家这次明确将医保和“新农合”的报销上限提高到人均收入的6倍，其分别代表的是城市6-10万元，农村3-6万元。将以前的报销上限提高了1倍和3倍。这为解决老百姓的看病贵、看不起病创造了有利条件。
       受基本药物制度的影响，医保报销范围、起点在绝大多数地区不会有太大改变。受转/分诊制度尚需建立完善、跨区诊疗和结算制度短期内无法建立的影响，医保改革所带来的实际效果相对有限。因此，大家不必寄予太大期望。
      《方案》显著位置上的、被一些媒体炒得火热的“政府买医保”大家不必过分关注。这个“买办”一是指将医保机构独立出去，成为第三方法人。二是“政府买医保”的真正用途是解决公务员及相关人群的“公费医疗”，与老百姓没有关系。
       但是，推行这一改革会受到地区经济、社会发展水平的限制，具体操作也存在相当的困难，国家首先进行的是高选择性的试点。因而，中国绝大多数地区在今年内很难参与到这次改革中，也暂时无法体会到医改所带来的利益。据了解，30%的地区将在年内实现，80%以上将在明年实现，100%在2011年实现。

       得三：解决“看病难”？

       这个“得”主要源于未来三年内将对基层医院、卫生所投入3000亿左右资金进行建设。由于我国地方政府尤其是基层政府胡作非为广泛而普及，基层医院混乱而低水平，初级医务人员素质低下，我个人认为，这3000亿资金不会起到太大的作用，也不可能真正改变老百姓“看病难”。

      客观地，这3000亿资金无疑会建立起一大批标准化、规模化的初级医院，但不能改变“看病难”的现实。往大了说，它也是政府通过基础建设拉动内需的一部分。对这个“得”，我认为可以忽略不计。
       失一：从“买药”到“买单”
       从上面的分析大家已经看到，《医改方案》将使老百姓在药、医保服务两方面获得药价和药费大幅度下降、医保报销范围和额度的大幅度提高两大好处，然而，天底下没有无缘无故的“得”，也不会有无缘无故的“失”。所谓“有得必有失”，在《医改方案》中，老百姓直接的“失”也将来源于这两方面。
       医改方案中提出了“药事服务费”、“处方费”等名词，医疗机构称之为“存、取药费”和“开单费”。这种费用是否合理已经没有讨论的意义，但它究竟是多少呢？
      这种新增出来的“药费”将根据不同等级、地区的医院而有不同的标准，目前较一致的观点是10-20元/次。即每看一次门诊，将在现有基础上多出这笔小钱。以2008年全国医院门诊病人13.7亿人次计算（实际在22亿左右），这笔费用在200亿左右，占全年医疗经费的2%.但这笔钱却不可能报销，将全部自费，相当于患者自费总额的6%左右。
      失二：从“吃药”到“吃技术”

       作为“补偿”医院的另一项措施，国家将调整医疗服务收费标准，即提高检查、诊断、治疗、手术等费用。在医改方案中没有明确的规定，但从总体态度和意向来看，比例应该在30-40%间，2012年后会达到70-100%。以2008年计，当年全国医院医疗服务费在3500-4000亿之间，也就是说，这部分费用将提高1000-1600亿左右，相当于2008年总医疗费用的10-16%，从而抵消掉医院被取消15%药物加价的损失。
       看到这里可能有人要骂娘了。但这部分增加出来的费用多数落不到老百姓头上，因为医疗服务费用70%将由医保和新农合报销，最终增加患者的自费负担占总医疗费用的3-5%，自费部分的10%左右。
      “得”“失”都出来了，那么，如何来评价真实的得失呢？由于抽象和不可预知的内容太多，我们也无法准确计算出这个“得”“失”之间真实的比例。但以我们的经验来看，这个得失与对毛主席的评价一样：三七开，即得七失三。
       在理想与失落之间，我们更愿意折衷，因为折衷往往是最终的现实。综合各方的意见，我们认为，老百姓最终的药费下降幅度在40-50%左右。最终药费中自费部分下降幅度为30%左右，自费部分占总医疗费用的30-40%之间.这里需要指出的是，2008年我国居民自费部分实际占总医疗费用的比例为65-70%.显然，进步还是巨大的。

       战斗篇：五方斗法

       这份《医改方案》“补贴”之类的词汇随处可见，似乎安慰和照顾医院的意味很浓。实则不然，《医改方案》绝大多数内容都对医院不利，老百姓所获利益和政府层面的减负大部分需要从医院身上“榨”出来。
       原来的“医药分家”、“管办分离”等都是针对医院的，在遭到坚决抵制后，《方案》制定者也意识到过度打压医疗机构将使《方案》形同虚设，完全有可能以乱、惨、败收场。最终，《方案》将“管办分离”转移到了医保公司和“新农合”基金上。这种转移一方面实现了医保/新农合基金管理、使用的“第三方”化，开始与国际接轨，同时也将矛盾或者说是医患双方的枪口转向到了医保公司身上。
       医、保 在未来两三年中，“医”、“保”冲突将不可避免，也将最为激烈。在欧美国家，不论公立还是私立医院，不论小诊所还是专科中心，一般都不敢与保险公司下面冲突。国内不少医保和医疗保险界人士认为中国也将与欧美一致，对其行业的未来信心满满。但他们显然忽略了一点，欧美国家在医疗保障制度的建设上比中国早80年，多数在40-50年代已建立和完善了医疗服务法律、法规，而我国目前基本还是空白。同时，我国医保、新农合管理人员大多数是被医疗机构、卫生行政机构淘汰下来的“次品”，是经济、经营管理的门外汉，医疗服务的250，政策法规的“半罐水”。可以预见，未来的“医保大战”中，将会出现专业对业余、老江湖对新手、科学对经济的混战。这个过程伤害到老百姓的可能性很小，实际也是医院和医保公司争夺财政资金的过程。
       医、药 由于“医药分家”，不少人认为医院和药企这对传统的盟友将会出现分裂甚至对立。这种想法是幼稚的。不论怎么改，医院都需要用药，老百姓都需要吃药，药企也需要靠药维生。这两家会很快达成一致，医药企业的资金将大量流入医疗机构，从而使医院受益。而医疗机构将在基本药物、基本医疗制度及价格、医疗服务质量等方面大作文章，共同向主管机构和医保公司发起冲击，迫使政、保妥协。这次《医改方案》中取消“统一招标”、“统一定价”、“统一采购”便是医疗机构替药企发威的结果。最终是医、药吃政、保，而政保最后吃谁，我们就不知道了。
       医、政 医、政冲突不至于象其它冲突一样激烈，甚至根本不会发生。不管过去还是现在，卫生行政部门都是公立医院的拥有者和管理者。医疗机构将在短期内制造出众多的矛盾和问题摆在卫生行政机构的桌面上。而卫生机关会将这些问题转交给政府，加上医保和新农合将不再归属卫生行政部门，最后获得相对圆满的解决的可能性将大增。
       医、患 医患这对老冤家仍将继续“战斗”。《方案》提出的补贴、药事服务费、服务加项等实际只能占到医院因取消“以药养医”损失的1/3，医保公司提高支付标准后补1/4，剩下的近2/3医院会自认倒霉？医院的财源只有三条，一是政府，二是医保，三是患者自费。在前两家“定价”后，就只能拿最后一家开刀了。而医院创收的路子有两条，一是吃药，二是医疗服务，即医疗技术。在药吃不动后，吃技术就在所难免了。医院改“吃药”为“吃技术”后，医疗服务质量会有较大提升，但医疗开支则会相应提高。而医疗技术是政府、医保、患者都无法控制的，最后，患者、医保公司的支付额都会上升。但从目前医疗机构的态度来看，不可能首先拿普通老百姓下手，而会集中让公费医疗、持保医疗好好体会“技术服务”。对此，有部分医院负责人直言：“只有让这些人吃不消了，才有可能发生根本性变化”。
       结语：理智、积极应对改革
       与历史上的没有医疗保障的“伪免费”和自85年以来的“市场化”不同，这次医改不论方向还是具体措施，都是首次将老百姓的感受作为了改革的目标。虽然不可能出现什么“翻天覆地”的变化，但对于降低老百姓的医疗保健负担、提高医疗服务质量都具有重要意义。实际上，虽然这次医改最大的受益者是农民，但长期医疗保障水平远远高于农村的城市也同样会受益菲浅。
       当然，这次医改忽略了医务人员这支最重要的力量，这将使改革之路变得异常艰难。而要将这个医改真正的主体立即归纳进去，不论国家还是民众，都将承受经济、法律、管理上的巨大压力，从而使医改无限期推迟。从这个角度上看，今天这种“先改起来再说”未必不是一种很好的选择。虽然《方案》表示在3年后再解决医院的问题，我相信，国家在时间、经济、法律上获得足够的时间和经验后，广大医务人员所盼望的“解放”之日，也不会太久远。
       同时，必须在医改之前确立的《基本药物制度》、《基本医疗制度》、《卫生保健法修正案》还没有着落，这将极大地阻碍医改的进程，也会大大削弱医改的力度和可操作性。显然，陈竺及其领导下的卫生部已认识到了这一点。所谓“亡羊补牢”，就让我们保持耐心吧。
       求全责备是不理智的，在接受进步的基础上探索发展才是恰当的。我觉得，不论是医务人员还是患者，都应该坚持理性，保持理智，以平和、积极的的态度来看待和参与这次医改，最终在不断改革中逐步校正和实现我们的目标。

被颩迀哋傷囗

这次改革，希望老百姓从中得看到希望